第一批生產安全事故調查優秀案例的通知

各省、自治區、直轄市應急管理廳(局),新疆生產建設兵團應急管理局:

為加強和規范事故調查工作，發揮優秀案例示范引領作用，應急管理部按照突出事故調查作用發揮、突出事故調查工作規范的原則,經過各地推薦、專家評選、司局推選、集中審定報審等程序，確定了第一批 10 件生產安全事故調查優秀案例,現予公布。請各地方應急管理部門在生產安全事故調查處理過程中參考、借鑒,進一步規范事故調查,發揮事故調查處理在事前預防、改進和完善安全生產工作方面的作用。

第一批生產安全事故調查優秀案例

1.江西新宏信陶瓷有限公司“7·8”一般機械傷害事故

【關鍵詞】機械傷害 應急處置不當 球磨機 違規操作 陶瓷建材 安全聯鎖裝置

2.北京京日東大食品有限公司“12·3”較大燃氣爆炸事故

【關鍵詞】爆炸 二甲醚 法蘭墊片 重大責任事故罪 修訂 特許經營

【關鍵詞】廣聚源公司 中水池 沼氣 爆炸

【關鍵詞】 BOT 除霧器 脫硫脫硝

【關鍵詞】 食品廠 廢水處理 有限空間 中毒窒息 硫化氫

【關鍵詞】房屋建筑 施工升降機 轎廂 (吊籠)墜落 標準節連接螺栓 拒不執行監理通知

【關鍵詞】坍塌 閑置廠房管理 項目發包 項目管理 屬地監管 資質管轄

【關鍵詞】液化石油氣運輸 超速駕駛 蒸汽云爆炸 GPS 動態監控 電子路單 掛靠經營 重大責任事故罪

【關鍵詞】 重大爆炸事故 非煤礦山 民用爆炸物品 動火作業 違規存放 瞞報

【關鍵詞】央企 隧道施工 重大事故透水 轉包

一般機械傷害事故調查案例簡介

【關鍵詞】機械傷害 應急處置不當 球磨機 違規操作 陶瓷建材 安全聯鎖裝置

【事故概況】2021年7月8日，江西省九江市修水縣工業園區江西新宏信陶瓷有限公司 (以下簡稱新宏信陶瓷公司)原料車間 1號球磨生產線 9#球磨機球磨工崗位操作平臺作業現場發生機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失 130.5 萬元。

事故直接原因:新宏信陶瓷公司原料車間球磨工黃某某在對公司原料車間處于停球狀態的 9#球磨機實施對位和固定操作時，違反球磨機的對位和固定作業操作規程，在該球磨機的撥叉裝置與離合器處于閉合狀態時，直接啟動了球磨機主電動機(以下簡稱主機)，導致主機在離合器的作用下，反作用于其輔助電動機(以下簡稱輔機)，從而使輔機處于異常高速運轉，輔機制動器剎車盤與傳動軸緊緊抱死，輔機變速箱高速運轉發出異響，剎車盤受力嚴重變形破損飛濺，剎車架折斷報廢，輔機變速箱零部件飛濺脫落等故障使輔機傳動裝置及其制動器處于不安全、不穩定狀態，黃某某見狀后，沒有及時對球磨機采取拉閘緊急停車處置，而是違規冒險進入此時處于危險區域的球磨機傳動裝置操作平臺，實施人為松解撥叉操作桿綁繩，斷開撥叉裝置，從而被飛濺的機械零件碎片擊中致死。

事故暴露出的問題:一是企業全員安全生產責任制未壓細壓實。企業主要負責人、企業安全生產分管負責人、生產廠長、原料車間球磨工、球磨生產線班組長等崗位安全管理職責未按照公司安全生產責任制度要求得到有效落實，部分員工對本崗位安全管理職責不清楚。二是安全風險未得到全面分析和有效管控。企業對原料車間球磨生產線中球磨機存在機械傷害風險分析不全面、不細致，對該項目安全設施設計專篇提出關于防范機械傷害的安全對策和措施未進行有效落實，未針對球磨機傳動裝置中離合器設置連鎖安全裝置 (當離合器處于閉合狀態時，主機不能被正常啟動 ): 針對球磨機配電操作柜中多個機械開關，未采取有效措施防止員工誤操作或者在員工誤操作后警報提醒員工立即停止操作設備。三是企業“三級”安全教育培訓流于形式。車間班組安全教育不扎實，重要崗位的部分員工多次未參加安全教育培訓，安全教育培訓的針對性不強，原料車間及球磨線生產班組未結合生產實際和員工崗位風險、崗位操作規程、應急處置能力等重要內容開展針對性的教育培訓,企業或車間未有效結合相關設備的產品說明書進行組織編制崗位操作規程。四是隱患排查不到位。企業隱患排查治理工作流于形式，企業原料車間球磨工違章冒險作業、安全管理制度未得到嚴格落實等安全隱患得不到有效排查和整改。企業原料車間球磨生產線作業班組之間交接工作不細致，未落實各崗位間交接工作，球磨工工作崗位未實施崗位交接工作，班長之間交接工作僅僅涉及班組間作業工作內容，未包括設備運行情況，隱患排查情況等內容: 未建立球磨機等設備設施運行、維修、檢測等記錄臺賬。五是生產安全事故應急管理不到位。企業或者車間未組織編制有效應對車間機械傷害的專項應急處置預案未組織車間員工開展機械傷害專項應急演練，部分員工不了解事故應急處置措施，應對機械故障應急處置能力不足。六是屬地工業園區及行業主管部門監管不嚴不實。在督促企業汲取同行業企業事故教訓方面不夠深刻，未切實做到舉一反三;在日常監督檢查中，未有效結合企業生產實際，制定具有針對性的執法檢查方案，執法檢查不夠細致;在督促企業落實“機械化換人、自動化減人、智能化無人”方面還存在差距:在執法檢查中，不夠動真碰硬，未依法對相關單位違法行為進行行政處罰。

【調查處理情況】

【指導意義】

一、開展一次事故調查，推動一次隱患排查。此次事故調查中，發現企業在貫徹落實建設項目安全設施“三同時”存在差距，建設項目安全設施設計專篇未有效發揮其作用。鑒于上述情況，修水縣安全生產委員會印發了《全縣建設項目安全設施“三同時”實施專項整治工作實施方案》(修安發[2021]24號)，由縣應急管理、工信、自然資源、市場監管、生態環境、消防救援、住房城鄉建設、園區等單位成立 6 個工作組，對全縣非煤礦山、?；?、工貿、城鎮燃氣、消防等重點行業領域開展了為期 2個月專項督查檢查工作，檢查各類建設項目 121個，排查治理各類事故隱患 235 處，有效化解各類風險 124 處。

二、開展一次事故調查，推動一個行業本質安全提升。此次事故調查中，發現全縣陶瓷建材行業企業生產工藝很多環節崗位還需要人工操作，崗位安全風險較高，自動化程度較低，本質安全還有待提升。此次事故發生在陶瓷建材行業領域企業原料生產車間的球磨機操作崗位上，該球磨機的撥叉還需要手工操作，崗位附近存在機器傳動裝置，操作平臺狹窄，存在機械傷害、物體打擊、高處墜落、觸電等風險。為切實有效化解該崗位上述安全風險，通過對該球磨機操作控制系統進行智能化提升改造，對該球磨機的傳動裝置設置聯鎖裝置，作業區域增設光、聲以及紅外感應裝置，只要人員進入設備危險區域或者存在誤操作時，設備會發出聲光警報信息，控制系統立即啟動急停裝置，球磨機設置了雙重啟動開關，有效防止設備在被誤操作時啟動從而引發事故。截至 2021 年 10月，全縣四家陶瓷建材行業企業累計 40 臺球磨機操作系統全面進行智能化升級改造，有效推動全縣陶瓷建材行業企業本質安全提升。

三、開展一次事故調查，推動企業一次應急處置能力提升此次事故調查中，發現企業應急處置工作還存在短板，特別是企業一線員工面對突發事件時，盲目處置，釀成事故災難。為深刻汲取事故教訓，修水縣應急管理局加強對企業應急管理工作監管力度，將企業應急預案管理和應急演練工作納入重點檢查內容，加大對企業應急處置安全教育督導檢查，2021 年下半年，督促各企業修訂完善各類應急預案 104 篇，組織包括機械傷害在內各類應急演練 88 場次，查處違法行為 4 起，累計罰款12 萬元，有效震懾了企業應急管理領域違法行為，有效促進了企業應急管理工作。

江西新宏信陶瓷有限公司“7·8”機械傷害事故調查報告

[關鍵詞】爆炸 二甲醚 法蘭墊片 重大責任事故罪 修訂 特許經營

[事故概況]2019年12月3日，北京市順義區牛欄山鎮北京京日東大食品有限公司 (以下簡稱京日東大公司，外國法人獨資企業)一期生產車間內發生燃氣爆炸事故，造成 4人死亡、10 人受傷，直接經濟損失1429.563 萬元。

事故直接原因:燃氣使用單位京日東大公司一期生產車間燃氣管道主閥門A、B 法蘭墊片為甲基乙烯基硅橡膠材質，受管道內液化石油氣和二甲醚混合氣體長期腐蝕，墊片物理機械性能下降，發育出微小裂隙并逐漸增長，局部發生破損脫落: 在管道內部壓力作用下,B 墊片發生撕裂并形成泄漏口泄漏出的氣體與空氣混合，在冷藏庫內外空間形成爆炸性混合氣體，遇電氣火花等火源發生爆炸，并引燃現場可燃物，導致事故發生。

事故暴露出的問題:燃氣使用單位京日東大公司未委托具有相應資質的施工單位，在一期生產車間自行安裝燃氣設施:在新建冷藏庫時將部分管道、閥門等燃氣設施封閉在通風不良的場所內，且未按照國家標準設置通風、燃氣泄漏報警等安全設施:未建立燃氣設施安全管理制度，未對操作人員開展燃氣安全知識和操作技能培訓;未對一期生產車間燃氣管道主閥門等燃氣設施開展日常維護，未對一期生產車間燃氣設施開展風險評估。燃氣供應單位北京市板橋液化石油氣有限公司 (以下簡稱板橋液化氣站 )未對京日東大公司一期生產車間燃氣管道主閥門等燃氣設施定期開展安全檢查;長期供應不符合國家質量標準的燃氣。順義區有關部門對違法違規問題查處不力，未發現京日東大公司擅自安裝燃氣設施和存在消防安全隱患的問題，在氣質抽檢和日常監督檢查中未發現液化石油氣經營單位長期銷售供應摻混二甲醚的液化石油氣問題。

北京京日東大食品有限公司“12·3”較大燃氣爆炸事故調查報告

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3.天津廣聚源紙業集團有限公司“6·18”
中水池較大爆炸事故調查案例簡介

【關鍵詞】廣聚源公司 中水池 沼氣 爆炸

【事故概況】2021年6月18日，天津市津南區咸水沽鎮鑫達工業園天津廣聚源紙業集團有限公司 (以下簡稱廣聚源公司)院內，維修人員在對 1#中水池溢流管進行氣割動火作業過程中發生爆炸.造成3人死亡、2人重傷，直接經濟損失 516.76 萬元。

事故直接原因:維修人員在對 1中水池溢流管進行氣割動火作業過程中，點燃了溢流管內的沼氣 (主要成分為甲烷)，回火至封閉的池內，引發混合氣體爆炸。

爆炸破壞性增大的原因: 事故水池泄壓面積不足。1#、2#中水池在空池的情況下泄壓面積應為 386.29 平方米; 事故發生時，積聚著沼氣的實際氣相空間為 1176 立方米，此狀態下泄壓面積至少應為 248.48 平方米: 實際泄壓面積為 2.24 平方米，遠小于所需的泄壓面積。爆炸產生的高溫、高壓產物無法及時向外釋放，沖擊波在密閉空間內壁上發生反射，相互疊加使超壓峰值增大，增大了水池內沼氣爆炸的破壞性

事故暴露出的問題: 事故發生單位未按照動火作業相關制度規定執行，違規進行動火作業;未對發生事故的 1#中水池采取有效的安全防護措施且未進行風險辨識和風險評價:隱患排查治理落實不到位，未采取技術、管理措施及時發現并消除存在的事故隱患:作為消防重點單位，未落實消防安全職責:未健全安全生產責任制，未制定相關安全操作規程: 采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備及動火作業前，未落實安全教育培訓制度;在事故調查中作偽證或者指使他人作偽證。

區住房建設委未及時發現廣聚源公司未進行竣工驗收及備案的違法行為，致使本應被責令停止使用的廠房等建筑物仍然非法使用從事生產直至事故發生。區工業和信息化局指導督促廣聚源公司安全管理工作不力，未使其及時發現和消除自身長期存在的事故隱患;對廣聚源公司的現場檢查走馬觀花、流于形式，未能及時發現并督促企業消除不安全因素。區消防救援支隊未及時發現和查處作為消防重點單位的廣聚源公司長期存在的未實行每日防火巡查、未建立防火巡查記錄的行為。區應急管理局落實依法監督檢查本區輕工行業企業安全生產工作職責不到位，在日常監督檢查和重點行業領域專項檢查過程中，未能及時發現并消除廣聚源公司存在的事故隱患。咸水沽鎮政府未能及時發現和消除廣聚源公司長期存在的事故隱患;未能及時發現廣聚源公司長期存在的違規擅自建設的中水池，致使涉事中水池長期使用直至事故發生:履行排查整治工作職責過程中，未制定排查整治工作方案且未明確工作職責，未能保證上報排查數據的準確性，致使廣聚源公司建筑物“未辦理竣工驗收，投入使用”的問題未被發現并處理，進而導致本應被依法責令停止使用的廠房等建筑物仍然非法使用直至事故發生。

[調查處理情況]

事故發生后，依據有關法律法規，天津市政府成立了由市應急管理局、公安局、總工會和津南區政府組成的事故調查組并邀請市紀委監委介入事故調查。

一、深入細致開展現場勘查，恢復事故現場原貌。該起事故現場因爆炸已被完全破壞，事故調查組第一時間封閉現場，技術組聘請第三方有資質的機構對涉事的水、氣提取樣本送檢檢測，對現場全面進行勘查，收集現場相關設備的殘骸，不遺漏任何一個可疑的線索，并通過對相關人員的問詢，現場指認等方式，查明了建(構)筑物改造前后狀態，還原了設備設施的布局和運行情況，摸清了中水池改造前后的工藝變化、物料的使用及用量、企業崗位人員的裁撤等情況，并繪制了3D模型圖。結合事發前后的天氣、事發時天津測震臺網測定震感估算的爆炸當量情況，經過專家論證，還原了事故發生的過程，查明了事故的直接原因，深入分析技術方面的間接原因，并形成了技術專篇，提出了預防措施。為深入分析事故管理原因、認定事故責任提供了有力的技術支撐。

二、廣泛開展深度調查分析，明確相關單位的責任。管理組對企業自2005 年建廠初期的投資、項目立項、許可審批、廠房建設及擴建、設備技術改造等各環節開展深入細致的延伸調查。對事故發生單位、區發展改革委 (原區發展計劃委 )、市規劃和自然資源局津南分局 (原區規劃和國土資源局 )、區住房和建設委員會(原區建設委員會)、區生態環境局、區工業和信息化局、區城市管理綜合執法局 (原區綜合執法局 )、區消防救援支隊 (原區公安消防支隊)、區應急管理局、鎮人民政府等 10 家單位 180 余人次進行了問詢，查閱了政府相關部門的三定方案、政策文件、會議紀要、執法檢查記錄和企業的規章制度、財務賬務、設備臺賬及運行記錄、動火操作票等大量資料，查找企業管理和政府監管方面存在的問題和不足，認定了事故性質和責任，查明了事故發生單位存在的違法行為，查清了屬地政府及相關部門存在的主要問題。

三、嚴格規范調查程序，依法依規精準問責。事故調查組明確各成員單位和組成人員的工作職責。綜合組綜合協調事故調查工作，督促各組按照事故調查組總體要求，制定工作方案統籌做好事故調查組的各項工作，協調和推動工作有序開展，開展事故應急處置評估工作;與公安機關按照“各自獨立，協同配合”的原則密切配合，及時將審議后的技術專篇移交公安機關，對涉嫌重大勞動安全事故類犯罪立案和對相關人員采取刑事強制措施提供技術支撐;及時與市紀委監委溝通，并提出應當追責問責的黨員、干部、監察對象建議名單及人員責任事實及佐證材料，市紀委監委同步開展責任追究審查調查。最終.追究刑事責任 12 人，黨紀政務處分及組織處理 14 人，對事故發生單位行政處罰共計 250 萬元，對4名相關責任人員進行了行政處罰。同時，對事故調查中發現的其他公職人員的問題線索向市紀委監委進行移交。

【指導意義】

一、總結經驗做法，制定兩個專篇導則。天津市應急管理局全面總結此次事故調查經驗做法，制定了《生產安全事故調查管理問題專篇編制導則》和《生產安全事故調查技術專篇編制導則》并印發全市應急系統，進一步完善了事故調查處理機制，規范了生產安全事故調查，通過開展全面、深度、細化的調查分析，做到事實、性質和責任認定的依據充分、證據確鑿.減少或杜絕訴訟敗訴的風險，充分發揮事故查處對加強和改進安全生產工作的促進作用

二、部門間通力合作，完善協作配合機制。天津市應急管理局在此次事故調查中，積極與市紀委監委溝通配合，完善了對相關單位及黨員、干部、監察對象在生產安全責任事故中責任認定的機制和程序。中共天津市紀委機關、中共天津市委宣傳部、天津市監察委員會、天津市應急管理局聯合出臺在重大、較大生產安全責任事故追責問責審查調查中加強協作配合的制度，指導、規范了全市生產安全責任事故責任追究的審查調查工作。

三、強化行刑銜接，邀請檢察院提前介入。總結此次事故行刑銜接的經驗和教訓，為把握好事故調查中涉嫌重大勞動安全事故類犯罪的立案、追刑的標準尺度，加強協作配合，形成安全生產的監督管理合力，市檢察院與市應急管理局會簽了《關于健全完善安全生產監督管理協作配合機制的意見》 (津檢發辦字[2022]32 號)，事故調查組成立后及時邀請同級檢察機關提前介入事故調查，參加相關會議、調查情況及時通報研究等，為公安機關刑事立案、移交檢察機關起訴，順利完成行刑銜接，并將處理結果統一在一個調查報告中，體現了報告的系統性、完整性、權威性。

較大火災事故調查案例簡介

【調查處理情況】

事故發生后，依據有關法律法規，內蒙古自治區政府成立了由自治區應急管理廳、公安廳、生態環境廳、國資委、總工會內蒙古消防救援總隊和包頭市政府組成的事故調查組，對該起事故提級調查，邀請自治區紀委監委全過程派員開展事故調查工作。

一、強化線索評估分析，查明技術原因。事故調查組通過現場勘查、查閱資料、問詢談話等多種形式，查明事故原因。一是聘請冶金、火災調查等領域專家成立專家組，對事故原因進行技術分析，確?？茖W、準確、嚴謹。二是委托內蒙古自治區產品質量檢測研究院開展檢測分析和鑒定測試,確定了燃燒物除霧器材質為聚丙烯，玻璃鱗片材質為聚苯乙烯，均屬于可燃易燃物質。三是結合火場勘驗和當事人指證分析,綜合判定起火點位于除霧器上，起火原因為熱切割熔渣掉落到煙道設置的導流板或支撐物上，折射飛濺到除霧器引燃除霧器所致。四是根據氣象部門出具的當晚大風氣象監測數據，短時風力達 6-7 級，著火后迅速形成“煙囪效應”，在垂直煙道內的火災煙氣竄入脫硫塔內，又因脫硫塔下部 1-3 層噴淋層作業環境逃生通道不暢,人員無法快速撤離，造成正在作業的7人全部中毒窒息死亡。五是組織公安機關對遇難者遺體解剖檢驗，委托專業鑒定機構對死亡原因進行技術鑒定，確定死亡原因為一氧化碳中毒死亡。

二、全方位調查收集證據，厘清問題根源。事故調查組全方位調查歷經2個多月，向 90 人進行詢問查證，收集調查資料 117卷。查清了 BOT 項目承包方、發包方及其上級公司安全生產責任制、安全規章制度、隱患排查治理、安全教育培訓等方面存在的問題。對涉及該項目監管的應急管理、消防、住建、環保、工信等部門和屬地政府進行調查取證，精準厘清安全監管責任、行業監管責任、屬地領導責任。

三、強化多部門溝通協調，嚴肅責任追究。一是充分發揮事故調查組組長單位的牽頭作用，加強事故調查工作整體統籌，調查組成員單位分工協作，實事求是開展調查。二是充分發揮內蒙古消防救援總隊火災事故調查專業優勢，由其重點對火災起因起火部位、災害損失等情況進行調查:充分發揮公安機關案件偵查、問詢談話優勢，排除刑事案件，對有關人員進行立案調查;充分發揮應急管理部門安全監管專業優勢，就項目建設過程中存在的問題隱患進行全面調查，指出存在的問題，總結事故教訓，提出有針對性的防范措施建議。三是強化事故調查組與紀檢監察機關溝通配合，主動邀請紀檢監察機關作為事故調查組追責問責小組第一時間到場同步開展工作，配合完成資料調取等工作，對屬地政府、應急管理和消防救援等單位共 12 人追責問責。

四、針對性提出防范措施，切實改進工作。事故調查組完成的調查報告共 27 頁，其中“建議”部分篇幅近 1/5，涵蓋了強化屬地黨委政府、部門監管，落實企業主體責任，化解重大安全風險,提高應急隊伍的救援能力,加強 BOT 項目管理等多個方面在調查進行中和結束后，推出一系列的臨時性或長期性措施。同時，第一時間公開發布事故調查報告，同步進行宣傳報道，顯示了調查公開透明和接受公眾監督、歷史檢驗的自信和誠意。

【指導意義】

一、填補空白，堵上新業態管理漏洞。針對事故暴露出的BOT 模式安全管理的盲區漏洞，自治區內明確了BOT、BOO模式發包單位要將所有該類項目納入到外包單位的管理范疇,不得一包了之、以包代管;嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》有關規定，BOT 模式雙方必須簽訂安全管理協議，加強承包、承租以及其他合作方式安全生產工作的協調管理，嚴格履行協議中約定的各方安全生產職責，杜絕安全管理邊界出現“真空地帶”:梳理排查全區所有 BOT、BO0 新業態項目，摸清底數、建立臺賬督促其對類似問題隱患全面整改，嚴防在同一問題上再次“重蹈覆轍”。

二、厘清職責，筑牢安全監管責任防護網。一是制定印發《全區應急管理系統直接監管領域安全生產重大風險分析研判和防范化解對策措施》《關于深入貫徹落實黨中央國務院決策部署切實防范化解安全風險遏制生產安全事故的工作方案》，推動各級黨委、政府落實安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”制度，在安全發展理念、重大決策部署、干部考核任用重大風險隱患排查治理等重大問題上主動履行職責。二是針對安全生產領域出現的 BOT、BOO 等新業態、新問題，督促包頭市政府及時修訂完善部門安全生產責任清單，進一步明確各部門安全監管責任。三是解決了內蒙古自治區直屬國有企業包鋼集團公司及其所屬企業安全監管職責不清的問題，明確昆都侖區應急管理局要切實履行屬地部門安全監管職責，避免出現責任不清、監管缺位等現象。

三、以案為鑒，促進安全生產形勢穩定好轉。“一廠出事故萬廠受教育”，深刻剖析事故，才能吸取教訓，避免悲劇。一是內蒙古自治區應急管理廳將此次事故經過進行動畫還原，并結合近幾年工礦商貿典型事故案例，制作了警示教育專題片《逾越紅線的代價》，組織全區各地各有關部門和重點工礦商貿企業進行觀看學習，充分發揮“以案示警、以案示法”警示教育作用。二是以此次事故為教訓，強化對所有 BOT、BOO 等新業態、新模式的安全檢查，全面梳理近年開工建設的除塵器、脫硫脫硝等環保項目，重點對危險作業環節進行檢查，嚴禁違規冒險作業、盲目作業，對發包方、承包方安全責任落實情況進行檢查，嚴懲一包了之、以包代管、違法分包轉包。三是加強高危行業、重點環節的風險管控，集中開展鋼鐵行業、鋁加工(深井鑄造)行業、粉塵爆炸企業分級專項執法檢查,有限空間作業專家指導服務等工作，做到全面檢查、不留死角，2022 年實現了“鋼8條”、“7條”、“粉塵防爆 6條”等重大安全隱患的動態清零，全區事故起數和死亡人數同比減少 286 起和 217 人，分別下降 38.6%和32.1%。

四、規范調查，提高事故調查處理效能。內蒙古自治區應急管理廳全面總結此次事故調查經驗做法，加強與內蒙古自治區紀檢監察機關協同配合，第一時間邀請其同步全過程開展工作，提高調查質量和效率。理順事故調查組固定成員單位應急管理、公安和工會的工作職責，讓其各司其職，又密切協作，充分發揮部門的專業職能作用，為事故調查提供更多技術支撐，同時避免推諉扯皮，提高事故調查工作合力。內蒙古自治區安委辦起草出臺了《內蒙古自治區安全事故和其他事件分類調查處理導則》，明確各類事故調查主體和牽頭部門,有效解決了基層政府和有關部門對事故調查主體認識不清、牽頭部門不明確等長期存在的問題。

5.四川宜賓長寧縣福榮筍類食品廠“5·24”

較大中毒窒息事故調查案例簡介

【關鍵詞】 食品廠 廢水處理 有限空間 中毒窒息 硫化氫

【事故概況】2021年5月24日，四省宜賓市長寧縣雙河鎮福榮筍類食品廠廢水處理間在檢維修作業時發生中毒窒息事故，造成 7人死亡、1人受傷，直接經濟損失約 761.95 萬元。

事故直接原因: 福榮筍類食品廠在廢水處理間好氧池曝氣風機發生故障期間未停止生產，曝氣風機重新啟動，導致高濃度硫化氫等有毒有害氣體逸出擴散。作業人員及先期施救人員在未采取任何安全防護措施的情況下進入廢水處理間，吸入硫化氫等有毒有害氣體導致中毒窒息。

事故暴露出的問題:一是福榮筍類食品廠企業安全生產主體責任不落實，企業安全生產責任體系、規章制度等嚴重缺失。安全風險辨識管控不到位，未建立安全風險辨識和分級管控工作機制。隱患排查整改不到位，未及時發現和消除廢水處理間安全警示標志、通風裝置、有毒有害氣體檢測儀器缺失等事故隱患。安全教育培訓不到位，未對從業人員進行安全教育培訓，從業人員嚴重缺乏安全常識。二是地方黨委政府及有關部門未牢固樹立安全發展理念，落實安全生產“三個必須”要求有差距，履行安全生產“黨政同責、一崗雙責”“屬地監管”“行業監管”不嚴不實，重安排部署輕督促落實，安全檢查流于形式，未能及時發現和督促企業整改長期存在的安全隱患問題。

【調查處理情況】

事故發生后，依據有關法律法規，四川省政府成立由省應急管理廳、經濟和信息化廳、公安廳、生態環境廳、衛生健康委市場監管局、總工會和宜賓市政府組成的事故調查組，對該起事故提級調查，同時邀請省檢察院派員參加。

一、加強協作配合，注重調查時效。一是強化人員配置。此次事故調查除從省級公安、經信等部門抽調精干力量外，還聘請食品發酵、環境科學等領域專家，對高質量完成此次事故調查提供了有力的技術支撐。二是注重協作配合。技術組、管理組、綜合組之間本著“協調溝通”的原則，在事故調查組組長統一調動指揮下，全面開展事故調查工作，及時反饋事故調查過程中新的發現和存在問題，相互查找工作疏漏，積極響應相互需求。三是提高調查時效。事故調查組僅用一周時間基本查明事故發生經過原因，認定事故性質和責任。經過反復論證，形成調查報告。2021年6月 25日，省政府批復同意調查報告。從成立事故調查組到省政府批復，僅 1個月時間，充分體現了事故調查注重時效的原則。

二、全面分析論證，準確認定原因。根據《法醫學尸體檢驗鑒定意見書》和環境氣體應急監測結果，判定為硫化氫氣體中毒導致的事故。根據事故發生地點、硫化氫的溶解、吸附特性、釋放機制、廢水處理工藝確定高濃度硫化氫氣體釋放位置為好氧池根據曝氣風機停運情況、氣象條件、廢水處理工藝、活性污泥清運記錄、硫酸鹽還原菌等厭氧微生物繁殖條件確定好氧池中存在大量硫酸鹽還原菌等厭氧微生物。根據廢水監測報告確定廢水中含有硫酸鹽 (來自加工過程中添加的焦亞硫酸鈉 )。綜合上述分析鑒定，事故調查組認定好氧池在停運期間中生成了大量硫化氫，并以溶解、吸附的方式富集在好氧池廢水及污泥中，曝氣風機啟用后導致高濃度硫化氫大量快速逸出。

三、圍繞重點環節，厘清各方責任。一是突出重點工作。對于事故發生單位長寧縣福榮筍類食品廠，重點圍繞“該企業有沒有合法證照?有沒有操作規程、安全規章制度?有沒有應急預案?有沒有培訓、演練?有沒有違法違章行為”，通過調查企業安全生產責任制及隱患排查治理等制度建立落實、安全投入、從業人員安全教育培訓等情況，發現該企業存在生產主體責任不落實，隱患排查整改不到位，安全教育培訓不到位等問題。對于地方黨委政府和有關部門，圍繞“有沒有檢查?檢查有沒有發現問題?發現問題有沒有督促整改？”，通過調查其具體履職情況，如: 研究部署安全生產工作、印發相關文件通知、開展安全檢查、落實隱患整改等，發現存在未牢固樹立安全發展理念，安全檢查流于形式等問題。二是抓實延伸調查。以企業土地使用為調查切入點，發現長寧縣雙河鎮政府將 4 畝集體土地租給張伏榮辦廠，涉嫌采取以租代批的方式向福榮筍類食品廠非法批地。對于福榮筍類食品廠土地使用中存在的問題，移交宜賓市自然資源和規劃局處理目前，長寧縣自然資源和規劃局已依法對長寧縣雙河鎮人民政府作出行政處理，福榮筍類食品廠占用的土地已退還集體經濟組織。

四、強化溝通協調，加強行紀行刑銜接。一是主動溝通協商參照《關于在特別重大生產安全責任事故追責問責審查調查中加強協作配合的意見 (試行 )》相關要求，事故調查組主動加強與省紀委監委的溝通，邀請省紀委監委列席事故調查組有關會議，在查清事實的基礎上，與追責問責審查調查組商議應當追責問責的黨員、干部以及監察對象建議名單及人員責任事實，及時連同相關證據材料移交紀委監委。調查期間，雙方多次溝通協商，力求達成一致意見，給予長寧縣 15 名責任人員黨紀政務處分或組織處理。二是依法落實移送要求。事故調查中發現涉嫌安全生產犯罪的，事故調查組及時將有關線索移交有管轄權的公安機關依法處理。在此次事故調查過程中，第一時間將兩名涉嫌犯罪的人員及相關資料移交公安機關，由公安機關進行立案調查。公安機關依法將涉嫌犯罪的兩名人員采取刑事強制措施，并就涉嫌犯罪事實進行調查取證。2022 年2月9日，張某洪、張某榮因犯重大責任事故罪，長寧縣人民法院判處張某洪有期徒刑三年、緩刑五年，判處張某榮有期徒刑一年二個月。省檢察院派員全程參與事故調查處理，加強事故調查監督和移送司法監督。

【指導意義】

一、總結經驗教訓，不斷完善事故調查機制。制度機制是做好工作的前提和保障，只有在平時注重制度機制建設，事故調查時才能做到有章可循、有的放矢。結合長寧縣福榮筍類食品廠“5·24”較大中毒窒息事故調查實踐經驗，對事故調查制度機制作了進一步完善。一是修訂《四川省較大生產安全事故提級調查處理及掛牌督辦辦法》，對調查權限、調查范圍及與紀委監委的協作配合等進一步作出制度性規定。二是配合省紀委監委起草在生產安全責任事故追責問責中加強協作配合的制度，進一步規范省、市、縣三級事故調查組與相關紀委監委協作配合的工作流程溝通方式，將事故調查的有益經驗和實踐做法上升到制度層面。三是印發《四川省生產安全事故調查處理工作指南》，進一步規范工作流程，對調查組成立、原因分析、責任認定、批復結案等11 項流程 100 余項內容進行全面系統規范。

二、著眼“雙改進”，不斷強化培訓和警示教育。事故調查工作既是改進和完善安全生產工作的重要手段，也是改進和完善事故調查處理工作、提高事故調查質量水平的重要途徑。一是在事故調查過程中，探索開展“以案代訓”。從市(州)抽派人員組成省政府提級調查組，既把有關要求手把手傳遞到市州，又幫助市 (州) 搭建取長補短、互相學習借鑒的平臺，同時也解決了事故調查“懂行”的熟手不夠的問題，改變基層事故調查處理人員業務水平較低的現狀。二是調查報告批復后，在四川電視臺、四川日報對外公布“5·24”較大中毒窒息事故調查新聞通稿，在四川省應急管理廳網站全文公布調查報告，強化警示提醒。

長寧縣福榮筍類食品廠“5·24”較大中毒窒息事故防范和整改措施落實情況評估報告

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重大墜落事故調查案例簡介

【關鍵詞】房屋建筑 施工升降機 轎廂 (吊籠)墜落 標準節連接螺栓 拒不執行監理通知

【事故概況】2019年4月25日，河北省衡水市桃城區翡翠華庭項目 1#樓建筑工地發生施工升降機轎廂 (吊籠)墜落重大事故，造成 11 人死亡、2 人受傷，直接經濟損失約 1800 萬元。

事故直接原因:因事故施工升降機第 16 節、第 17 節標準節連接處西側 2 條連接螺栓未安裝形成重大安全隱患，且未按規定進行自檢和驗收，使該隱患未被及時發現并消除即違規使用，導致第 17 節以上的標準節不具有抵抗向東側傾翻的能力，當東側轎廂(吊籠)的驅動機構運行至第 17 節標準節上時，向東側的傾翻力矩只能轉移到安裝在第 17 節標準節中框處的第三道附墻架上，隨著轎廂 (吊籠)繼續上行，在超出附墻架抵抗極限后附墻架損壞，轎廂(吊籠)帶同第 17 節及以上標準節向東側傾翻:在第 1617 節標準節東側兩條連接螺栓的作用下,第 16 節標準節向東側彎曲;連接螺栓從第 16、17 節兩個標準節連接孔中拉脫，轎廂 (吊籠)帶同第 17 節及以上標準節整體墜落，在墜落過程中碰撞了腳手架和安全平網。

事故暴露出的問題:一是施工升降機安裝單位安全生產管理混亂。編制的施工升降機安裝專項施工方案內容不完整且與施工升降機機型不符，方案審批程序不符合相關規定: 安裝前，未進行方案交底和安全技術交底;安裝過程中，未安排專職安全管理人員進行現場監督;安裝完畢后，未進行自檢、調試、試運轉，未出具自檢驗收合格證明。二是施工總承包單位對安全生產工作不重視。未按規定配足專職安全管理人員;施工升降機加節、附著作業完成后，未組織驗收即投入使用，收到停止違規使用的監理通知后仍繼續使用;對施工升降機安裝專項施工方案的審查不符合相關規定，技術負責人未簽字蓋章;安裝前，未進行方案交底和安全技術交底;安裝時，未指定項目專職安全生產管理人員進行現場監督;施工升降機操作人員無證上崗。三是監理單位安全監理責任落實不到位?，F場監理人員與備案人員不符，未明確起重設備的安全監理人員;對施工升降機安裝專項施工方案的審查流于形式;未對施工升降機安裝過程進行專項巡視檢查;未對施工升降機操作人員的操作資格證書進行審查:未能有效制止施工單位違規使用施工升降機，未按規定向主管部門報告。四是建設單位協調管理不到位。未定期進行安全檢查，未及時糾正施工單位、監理單位存在的問題;收到監理通知后，未責令施工單位立即停止使用施工升降機。五是監管責任落實不到位。屬地建筑起重機械設備監管部門、建筑工程安全監管部門監督檢查不到位未發現安裝單位、施工單位、監理單位存在的問題;屬地行業主管部門安全生產工作組織領導不力，監督檢查不到位。

【調查處理情況】

事故發生后，依據有關法律法規，河北省政府成立了由省應急管理廳、住房城鄉建設廳、公安廳、總工會和衡水市政府組成的事故調查組，河北省紀委監委同步成立追責問責組，依規依紀依法對有關責任單位和責任人開展審查調查。

在事故調查工作中，堅持“五個機制”一體化運行，推進工作有序有力開展。一是及時匯報溝通機制。根據調查進展情況，摸清事故發生的初步原因、人員傷亡、救援處置等情況，擬定事故調查重點，及時向應急管理部和省政府匯報階段工作，并就調查過程中遇到的問題困難，請示予以協調解決，為調查工作扎實有效開展提供重要保障。二是日調度工作機制。事故調查組組長每日調度各小組工作進展情況，掌握事故調查整體進度。各小組分別匯報當天工作開展情況、存在問題和擬定第二天調查的重點工作:同時傳達上級領導批示和工作要求，集體研究解決遇到的問題，根據調查工作開展情況及時優化完善調查思路，并對下一步工作進行安排部署。三是部門密切協作機制。事故發生后，公安機關第一時間介入，連夜控制相關責任人員，派出警力 24 小時保護事故現場直至調查結束，并及時將相關人員訊問筆錄移送事故調查組，相關證據材料實時共享。紀檢監察機關追責問責組每天列席事故調查組工作例會，同步開展工作，共同研究分析案情及時溝通信息，共享證據材料，實現精準高效問責。住建部門充分發揮專業優勢，深入調查事發項目證照審批、發包、分包等環節以及相關單位、設備和人員的合法性情況。四是專業支撐機制。聘請了 6名國家級專家組成專家組，深入調查事發經過，逐項分析事故原因，確保技術報告科學、準確、嚴謹。同時，聘請 2名專業律師，全程參與分析論證，對獲取的證據嚴格把關，對引用的法律法規進行審核，確保事故調查處理的合法性。五是舉一反三機制。事故發生后，迅即以省政府辦公廳名義印發通知，省安委辦和省住建廳召開視頻會議，在全省范圍內迅速開展建筑施工和其他領域安全生產集中排查整治，深刻汲取事故教訓。

【指導意義】

一、筑牢調查處理的基礎，全面徹查項目合法性。事故調查組全面深入調查翡翠華庭項目的土地、規劃、施工等手續辦理情況，發包、總包、分包、監理等單位資質證照、機構設置和人員配備情況、合同協議簽訂情況，以及事故施工升降機制造、監督檢驗、備案、入場安裝等情況，徹查合法合規性及存在問題，堅決避免“夾生飯”

二、重視技術力量支撐，完整還原事故經過。事故調查專家組通過對施工升降機的保持完好部分、受損部分、地面墜落部分進行現場勘查，提取有關證據材料，審查技術資料，調取氣象數據等，查明了事故經過和直接原因，形成了科學、公正、權威的結論，為后續調查處理工作打牢基礎。同時，制作 3D 動畫模型直觀還原事發全過程，為調查工作提供輔助支撐。

三、堅持調查改進安全生產工作的導向，嚴肅精準問責壓實安全責任。在全面查清事故原因以及存在問題的基礎上，根據各方責任大小，實施精準處罰問責，嚴肅追究相關單位及人員的刑事責任、行政責任和監管責任。將事故責任單位的 13 名責任人移送司法機關處理，對建設、總包、分包、監理 4 家單位及其有關人員罰款 500余萬元，降低 2 家單位資質等級，吊銷 7人資質證書，對屬地政府及有關部門共 9 人給予黨紀政務處分和組織處理堅持了權責一致、錯責相當的原則，進一步厘清了責任邊界、壓實了安全責任，推動了安全生產工作。

四、各方同心同向、密切協作，確保事故調查優質高效。事故調查組成立后，應急管理、住建、公安、工會等相關部門及當地政府迅速調派精干力量參加事故調查，各方充分發揮自身優勢，同心協力、不折不扣完成各項工作任務。省紀委監委追責問責組全程介入調查工作，與事故調查組共同研究確定責任單位及人員范圍，充分溝通商議追責問責意見，保障了事故調查工作優質高效順利完成。

衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機 轎廂墜落重大事故調查報告

7.上海長寧區昭化路廠房“5·16”

重大塌塌事故調查案例簡介

【關鍵詞】坍塌 閑置廠房管理 項目發包 項目管理 屬地監管 資質管轄

【事故概況】2019年5月16日，上海市長寧區昭化路 148號D幢廠房發生局部坍塌，造成 12 人死亡、10 人重傷，直接經濟損失約為 3430萬元。

事故直接原因: 昭化路 148 號D幢廠房 1層承重磚墻 (柱)本身承載力不足，施工過程中未采取維持墻體穩定措施，南側承重墻在改造施工過程中承載力和穩定性進一步降低，施工時承重磚墻 (柱)瞬間失穩后部分廠房結構連鎖坍塌，生活區設在施工區內，導致群死群傷。

事故暴露出的問題:一是項目建設方琛含公司未盡到企業主體責任，企業主要負責人未依法履行安全生產工作職責。建設項目未立項、報建:結構設計圖紙未經審查，未取得施工許可證違法組織施工;將工程發包給個人和不具備結構改造資質的單位:在收到該區域工程停工通知單、知道D幢廠房承重磚墻 (柱)本身承載力不足的情況下，依然組織人員進行違法施工。二是項目施工(裝飾) 單位隆耀公司未盡到承包方主體責任，公司主要負責人未依法履行安全生產工作職責。超資質承攬工程:違規允許個人掛靠，安排人員掛名項目經理，對承包項目未實施實際管理:在沒有施工許可證，結構設計圖紙未經審查，無施工組織設計、無安全技術交底的情況下進行施工: 項目施工現場內違規設置辦公區、生活區。三是項目業主單位上汽資產公司未盡到對出租場所統一協調、管理責任，公司主要負責人未依法履行安全生產工作職責。以租代管，對出租場所安全檢查流于形式;未按上級集團公司規定，對出租廠房進行安全性檢測;未按規定督促落實租賃方對裝修、改造等進行報備;對出租場所建筑結構改變情況失管、失察。四是屬地街道及行業管理部門履職不力。監督檢查不到位;沒有建立有效的事故隱患發現機制，在日常檢查中沒有及時發現管轄區域的“六無工程”，在發現項目一期未辦理相關建設手續后，未依法對相關單位進行行政處罰;檢查工作時，未能及時發現違法施工情況;在開出該地塊停工指令單后，對群眾多次舉報該工地夜間施工情況未認真核查，錯失消除事故隱患、避免事故發生的機會。

【調查處理情況】

事故發生后，依據有關法律法規，上海市成立了由市應急管理局、住房城鄉建設委、公安局、總工會和長寧區政府組成的事故調查組，并邀請市紀委監委派員參與事故調查工作。

事故調查組制定了《調查手冊》，通過設立綜合組、管理 (責任追究)組和技術(專家)組，確定了人員分工、工作職責和調查紀律。明確市應急管理局牽頭負責綜合組工作，負責整個事故調查工作的整體推進;市住建委牽頭負責技術組，組織技術專家和專業檢測機構落實導致事故發生的直接技術原因: 市應急管理局、市公安局、市住建委等部門分別派員參加管理 (責任追究)組的工作，在市紀委監委 (檢察部門)的指導下，結合事故調查過程，及時落實責任追究工作。

事故調查組先后調閱、核實了項目涉及的承發包、項目設計過程、日常屬地及行業監管等情況，委托專業技術部門，使用信息技術手段對房屋坍塌的技術原因進行了較為詳細的分析，先后出具了《上海市長寧區昭化路 148 號廠房局部坍塌事故后檢測報告》和《長寧區昭化路 148 號“5·16”坍塌重大事故技術報告》,較好地還原了建筑物坍塌過程。從廠房改擴建前、改擴建中、改擴建時三個維度，確認了導致該起事故的技術原因。

事故調查組通過人員詢問、專業法律法規解讀、調閱屬地及行業監管工作記錄等方法，較好得查證了責任單位主體責任不落實，相關單位違規承接工程項目、違規掛靠，監管部門履職不力等情況，為后續責任追究提供了可靠的依據。

事故調查過程中，多次召開事故調查組會議，及時通報事故調查進展、協調解決事故調查過程中的難點和堵點;根據調查進展情況，采取專題匯報、情況專報等方式，向市領導匯報事故調查進展;事故調查報告 (初稿)形成過程中，市應急管理局主要領導多次帶隊赴應急管理部，向相關司負責人匯報事故調查進展并根據應急管理部相關司負責人及專家的意見，及時補充、完善調查工作，為后期事故調查報告的順利形成打下良好的基礎。2019年9月27日，上海市人民政府出具《上海市人民政府關于同意<上海市長寧區昭化路 148 號O幢廠房“5·16”坍塌重大事故調查報告>的批復》(滬府[2019]67 號)，同意該起事故調查報告

【指導意義】

一、重視技術手段運用，精準還原坍塌建筑物情況。因事發地點位于中心城區，地域狹小，為防范現場殘存建筑物產生二次傷害，技術專家使用無人機航拍收集現場數據: 調查人員調閱檔案館留存的建筑歷史材料，通過人員詢問、資料查閱等方式收集、核查了項目承發包、專業設計及施工資料，調查了解了屬地監管和行業監管情況。在此基礎上，專業技術部門通過信息化手段對坍塌過程進行模擬，對導致坍塌的技術原因進行分析，較好地還原了建筑物基本情況及坍塌過程，確認了導致事故的技術原因。

二、清晰界定責任主體，深入挖掘深層次原因。一是從項目立項、報建、承發包、施工組織等環節，認定相關單位未盡到建設方、施工方及業主方的主體責任。二是強調“三管三必須”。認定區建管委、區建管中心作為行業管理部門，在日常管理過程中存在履職不力的情況;認定屬地街道對轄區內客觀存在的“六無工程”未能及時發現，存在監督檢查不到位的情況。三是對事故暴露出來的行業監管與屬地管理在銜接上存在盲區和薄弱環節的情況，提出理順未納入施工許可管理的建筑施工活動的安全監管職責，明確和落實行業監管和屬地管理職責。充分發揮街鎮管理機構、城市網格化平臺作用，加大對“六無工程”、既有項目的隱蔽違法違規情況的發現和移交查處力度，以“零容忍”的態度嚴肅查處建筑施工企業各類違法違規行為等整改意見和建議。

8.浙江沈海高速溫嶺段“6·13”液化石油氣運輸槽罐車
重大爆炸事故調查案例簡介

【關鍵詞】液化石油氣運輸 超速駕駛 蒸汽云爆炸 GPS 動態監控 電子路單 掛靠經營 重大責任事故罪

【事故概況】2020年6月13日，浙江省臺州市溫嶺市沈海高速公路溫嶺段溫州方向溫嶺西出口下匝道發生液化石油氣運輸槽罐車重大爆炸事故，造成 20人死亡、24 人重傷，直接經濟損失9477.815 萬元事故直接原因: 謝某某駕駛車輛從限速 60 公里/小時路段行駛至限速 30 公里/小時的彎道路段時，未及時采取減速措施導致車輛發生側翻，罐體前封頭與跨線橋混凝土護欄端頭猛烈撞擊，形成破口，在沖擊力和罐內壓力的作用下快速撕裂、解體，罐體內液化石油氣迅速泄出、汽化、擴散，遇過往機動車產生的火花爆燃，最后發生蒸汽云爆炸。

事故調查排除因罐體材料實際性能不滿足要求可能導致罐體撕裂、解體的因素，排除無證駕駛、酒駕、毒駕等因素。

事故暴露出的問題:一是事故企業未落實安全管理責任。未按規定配備安全管理人員，企業負責人不具備安全員資格證;未按規定提取、使用安全管理經費:未定期組織應急救援演練，未嚴格實施從業人員教育培訓制度，對車輛駕駛人長期違規駕駛失管:車輛違規掛靠經營。二是事故企業未落實 GPS 動態監控和電子路單填報主體責任。未按規定配備專職監控人員，通過簽訂合同將 GPS 動態監控責任虛假委托其他公司承擔，逃避 GPS 動態監控主體責任;違規將電子路單委托其他單位代為制作且未履行監督主體責任，導致電子路單虛假填報。三是事故道路未按標準規范和設計文件施工。事故所處路段旋轉式防撞護欄與跨線橋混凝土護欄搭接施工不符合標準規范和設計文件。四是事故企業屬地黨委政府監管部門履職不力。屬地黨委政府未認真貫徹落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，未有效督促監管部門開展道路交通運輸安全監管工作，開展安全生產檢查工作不深入;交通運輸主管部門履行危險貨物道路運輸經營許可證核發，危險貨物運輸車輛 GPS 動態監控工作考核、電子運單如實填報監管和危險貨物運輸企業日常安全監督檢查等職責不力:公安機關履行危險貨物運輸車輛通行秩序管理職責不力，對動態監控中記錄的駕駛員違法駕駛信息未嚴格檢查和處理，對駕駛員安全培訓教育工作不到位:公路管理部門對事故匝道旋轉式防撞護欄提升改造過程中未按設計施工、未及時驗收等違規問題監管不力，對高速公路養護質量監管不到位。

【調查處理情況】事故發生后，依據有關法律法規，浙江省政府成立了由省應急管理廳、公安廳、交通運輸廳、市場監管局、經信廳、建設廳總工會和溫州市、臺州市政府組成的事故調查組，并邀請省紀委監委同步監督，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出追責問責建議和事故防范措施建議。

一、制定調查計劃分解工作任務。事故發生當晚，省政府成立事故調查組，事發第二日中午召開事故調查組第一次會議，明確事故調查任務和分工。一是明確事故調查任務。重點查清事故經過、原因，全面查找事故暴露出的問題，精準認定事故性質和事故責任，提出有針對性的整改措施建議，防止類似事故再次發生。二是確定事故調查分工。事故調查分設技術組、管理組、綜合組和專家組，技術組調查事故直接原因和技術方面的間接原因,完成技術分析報告;管理組負責查找事故暴露出的管理方面問題提出事故追責問責建議，完成事故管理報告;綜合組負責事故調查綜合協調，負責事故應急處置評估和調查報告起草;專家組配合技術組完成專家論證和技術方面原因調查。三是提出事故調查要求。對事故調查處理提出“實事求是、客觀公正”、“提高效率保證進度”、“嚴守紀律、保守秘密”等要求。要求從速高質量完成事故調查，原則上 60 日內形成事故調查報告。

二、精準認定事故直接原因。一是排除駕駛人員毒駕、酒駕疲勞駕駛引發事故原因。通過血液、毛發等司法鑒定，排除毒駕、酒駕行為;通過通話記錄和手機流量，排除持手機違規駕駛行為:通過全程監控核對，排除疲勞駕駛行為;通過家屬、同事了解，排除駕駛人極端思想或因感情、矛盾糾紛報復社會等。二是排除罐體質量問題可能引發事故。經合肥通用機械研究院特種設備檢驗站有限公司和浙江工業大學化工機械設計研究所兩家鑒定機構同時對事故罐車罐體殘骸取樣進行測試，認定罐體材料實物性能滿足相關質量規定要求。三是排除車輛、道路其他原因。引發事故經公安檢測鑒定機構對車輛制動、轉向、燈光、牽引座總成、輪胎等相關性能進行檢測鑒定，委托寧波汽車檢測中心模擬計算事故車側傾穩定角，排除車輛缺陷引發側翻。經交通運輸部司法鑒定中心鑒定，排除事故路段設計、施工缺陷引發車輛側翻。四是科學、客觀認定事故直接原因。經全面檢測、鑒定、專家論證，認定車輛超過限速和其他不規范駕駛行為是造成車輛發生側翻的直接原因:事故路段旋轉式防撞護欄與跨線橋混凝土護欄未進行搭接施工，是造成罐體與混凝土護欄端頭碰撞的原因之一。

三、全面查找事故暴露出的問題。事故調查認真執行“一案三必查”機制，從企業主體責任落實、黨委政府領導責任落實、行業部門監管責任落實三個方面全面查找事故暴露出的問題。一是事故所涉相關企業單位存在的問題。認定瑞安市瑞陽危險品運輸有限公司等 6個事故所涉單位存在未落實 GPS 動態監管、安全教育管理、電子路單如實上傳等安全生產主體責任，存在車輛掛靠經營等違規行為:GPS 監管平臺運營服務商違規幫助瑞陽運輸公司逃避 GPS監管、電子路單上傳主體責任: 行業協會未如實開展安全生產標準化建設等級評定;事故匝道提升改造工程業主、施工、監理單位在防撞護欄施工過程中未履行各自職責，是事故發生的主要原因。二是屬地黨委政府存在的問題。未認真貫徹落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，未有效督促瑞安市交通運輸局、公安局等部門開展道路交通運輸安全監管工作。三是行業監管部門存在的問題。交通運輸主管部門履行危險貨物道路運輸經營許可證核發、危險貨物運輸車輛 GPS 動態監控工作考核和危險貨物運輸企業日常安全監督檢查等職責不力公安機關履行危險貨物運輸車輛通行秩序管理職責不力。公路管理部門未履行事故道路養護施工監管職責。

四、從嚴事故追責問責。一是依法對企業責任人員刑事追責對事故企業法定代表人、總經理等 7人采取刑事強制措施。二是依規依紀依法對公職人員從嚴問責。事故調查過程中主動跟省紀委監委匯報，邀請省紀委監委責任追究組提前介入，全面了解事故原因分析、責任認定，對瑞安市委書記、市長、交通、公安等部門共計 30名責任人員從速從嚴作出問責處理。三是嚴格行政處罰。將溫州七星科技公司列入第二批動態監控第三方服務機構清退名單;對事故道路交通設施安全等級提升改造工程相關企業浙江臺州高速公路集團股份有限公司、臺州市路馬交通安全設施有限公司、臺州市公路水運工程監理咨詢有限公司分別作出 15 萬元罰款的行政處罰:撤銷溫州市道路危險貨物運輸行業協會交通運輸企業安全生產標準化三級評價機構資格;吊銷瑞安市瑞陽危險品運輸有限公司《道路運輸經營許可證》

五、及時開展事故整改落實情況評估檢查。根據國務院安委辦《生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》，省應急管理廳會同公安廳、建設廳、交通運輸廳、市場監管局、總工會以及臺州、溫州市政府相關人員組成評估組，于 2021 年 11 月對事故防范和整改措施落實情況開展評估，共梳理 10 條整改意見，并明確整改部門和整改期限，均按期按要求整改完畢。

【指導意義】

事故調查同時對高速公路長隧道危險品運輸車輛實施禁行措施進行評估和反思，探索制定《?；愤\輸車輛通行路線設置指導意見規范》和《?；愤\輸車輛通行線路專家評估流程及標準》,對“環境敏感區域、人口密集區域，大型橋梁、隧道，高速公路出入口”等 7個方面的禁行范圍和禁行時間設定了標準，對?；愤\輸線路的風險評估設定了具體流程及標準。對罐車罐體安全性能進行評估和研究，省政府召開專題會議，成立罐體研究專班，重點從本質安全角度研究罐體以及罐車安全防護。向國家市場監督管理總局、工業和信息化部等提出提升罐車防側翻安全性能、增加防止側翻后罐體撞擊失效的措施，及加強其他重點部位安全防護研究，減少罐車追尾碰撞導致泄漏事故等措施和建議，以降低事故發生概率。

沈海高速溫嶺段“6·13“液化石油氣運輸槽罐車重大爆炸事故調查報告

9.山東五彩龍投資有限公司棲霞市山金礦“1·10

重大爆炸事故調查案例簡介

【關鍵詞】 重大爆炸事故 非煤礦山 民用爆炸物品 動火作業 違規存放 瞞報

【事故概況】2021年1月10日，山東省煙臺市棲霞市山東五彩龍投資有限公司(以下簡稱五彩龍公司 )棲霞市笏山金礦在基建施工過程中，回風井發生爆炸事故，造成 22 人被困。經全力救援，11 人獲救。事故導致 11 人死亡，直接經濟損失 6847.33 萬元。

事故直接原因:井下違規混存炸藥、雷管，井口實施罐籠氣割作業產生的高溫熔渣塊掉入回風井，碰撞井筒設施，彈到一中段馬頭門內亂堆亂放的炸藥包裝紙箱上,引起紙箱等可燃物燃燒導致混存亂放在碉室內的導爆管雷管、導爆索和炸藥爆炸

事故暴露出的問題:一是企業未落實安全生產主體責任，企業管理混亂。五彩龍公司無視國家民用爆炸物品及安全生產相關法律法規規定，民用爆炸物品安全管理混亂,長期違法違規購買、儲存、使用民用爆炸物品，且在事故發生后，構成遲報瞞報。浙江其峰工程公司違反國家民用爆炸物品、外包施工單位安全管理法律法規，外派項目部在五彩龍公司違法違規儲存、使用民用爆炸物品，安全生產管理混亂。二是企業違法違規從事生產經營活動。新東盛工程公司未取得礦山施工資質，違規承攬井下機電設備安裝工程;未嚴格執行動火作業安全要求，作業人員使用偽造的特種作業操作證，未與浙江其峰工程公司進行安全溝通協調、未確認作業環境及周邊安全條件的情況下,在回風井口對罐籠進行氣焊切割作業。興達爆破公司未取得《道路運輸經營許可證》《民用爆炸物品運輸許可證》,駕駛員和押運員不具備從業資格長期使用未取得危險貨物運輸資質的車輛向五彩龍公司違規運輸民用爆炸物品。安達民爆公司未按照規定查驗五彩龍公司是否取得《民用爆炸物品購買許可證》，違規依據棲霞市公安局西城派出所出具已廢止的《爆炸物品購買證》，向五彩龍公司銷售民用爆炸物品。北海民爆公司疏于管理，違規將所屬 2 輛危險貨物運輸貨車長期給不具備危險貨物運輸資質的興達爆破公司從事民用爆炸物品運輸。三是公安、應急管理、工信、交通運輸等部門未認真依法履行安全監管職責。棲霞市公安局未依法履行民用爆炸物品購買和運輸，儲存和使用及流向監控安全監管職責，未依法履行民用爆炸物品安全監督檢查職責。煙臺市公安局履行民用爆炸物品安全監管職責不到位。棲霞市應急管理局履行非煤礦山安全生產監督檢查職責不力，非煤礦山監管人員配備不足，對五彩龍公司及外包施工單位管理混亂等問題監督不到位。煙臺市應急管理局組織開展非煤礦山安全生產抽查檢查工作不到位。棲霞市工業和信息化局履行對民用爆炸物品銷售企業的安全監管職責不力。煙臺市工業和信息化局未依法履行民用爆炸物品銷售安全監管職責。棲霞市交通運輸局貫徹執行交通運輸工作法規規定不到位，對未取得道路危險貨物運輸許可，擅自從事道路危險貨物運輸的非法運輸行為未及時發現并處置。四是地方黨委政府安全發展理念樹立不牢固，安全生產領導責任落實不到位。西城鎮黨委、政府未認真履行對五彩龍公司、浙江其峰工程公司項目部等轄區內生產經營單位安全生產狀況監督檢查職責。棲霞市黨委政府未認真落實關于非煤礦山安全生產工作的部署和要求，未認真督促相關部門依法履行民用爆炸物品、非煤礦山安全生產監督管理相關職責。棲霞市黨委政府主要負責人未認真落實黨政領導干部安全生產責任制，未按規定及時上報事故,構成遲報瞞報煙臺市委市政府未切實加強煙臺市民用爆炸物品、非煤礦山安全生產監督管理工作的領導，對棲霞市委市政府未有效落實民用爆炸物品、非煤礦山安全生產監督管理職責等問題失察。

【調查處理情況】事故發生后，依據有關法律法規，山東省政府成立了由省應急管理廳、公安廳、總工會、自然資源廳和煙臺市政府及浙江省派員參加的事故調查組,省紀委監委及時成立了追責問責審查調查組，對有關地方黨委政府和相關部門公職人員涉嫌違紀違法問題開展調查。

一是省委省政府的堅強領導。省委省政府成立了事故調查領導小組，定期召開會議，聽取工作進展，及時研究解決重大問題。二是事故救援和事故調查同步推進。事故發生后，省政府立即成立事故調查組，在不影響救援的前提下同步組織開展事故調查為及時收集事故現場證據材料爭取了時間。三是充分發揮專家組技術支撐作用。從全國聘請 11 名爆破、防火、粉塵爆炸、采礦機電、水文地質等領域知名權威專家組成專家組，同時，邀請中國工程院院士擔任專家組顧問,在調查認定事故直接原因等方面發揮了關鍵作用。四是充分發揮基層事故調查業務骨干作用。從全省各市、縣抽調 10 余名具有多年事故調查工作經驗的業務骨干參與事故調查工作，充實調查力量，統籌安排，明確分工，發揮優勢特長，對圓滿完成事故調查任務起到重要作用。五是強化事故調查過程行刑銜接。事故發生后，邀請公、檢、法機關提前介入，成立專案組，召開會商會議，及時掌握涉嫌構成重大責任事故罪等違法犯罪嫌疑人相關線索證據,確保刑事責任追究及時到位。查明了事故瞞報情況，時任棲霞市委書記、市長均因涉嫌不報、謊報安全事故罪被公安機關刑事拘留。六是與省紀委監委建立了銜接順暢、運轉高效、協作配合的事故調查工作機制。事故調查組邀請省紀委監委提前介入事故調查,省紀委監委及時成立追責問責審查調查組，及時跟進事故調查，按程序在最短時間內提出問責建議，向事故調查組通報情況，實現了事故調查和追責問責工作的無縫銜接和高效運轉，為在最短時間內保質保量完成事故調查工作發揮了極其重要作用。七是發揮黨組織戰斗堡壘作用。事故調查組成立后，立即成立臨時黨支部，由事故調查組組長任臨時黨支部書記，充分發揮每位黨員先鋒模范作用，大家吃苦在前、加班加點、不辭辛勞地開展工作，確保了事故調查工作順利完成。

【指導意義】

一、進一步推動了黨政領導干部安全生產責任制的落實。該起事故中，當地黨委政府及有關部門領導干部未嚴格落實安全生產責任制且構成事故遲報瞞報，受到嚴厲刑事責任追究和黨紀政務處分。為進一步明確各級黨委政府及有關部門安全生產工作職責，嚴肅黨政領導干部安全生產責任追究，嚴厲懲治遲報、漏報謊報、瞞報行為，山東省修訂完善了安全生產行政責任制規定，將安全生產責任制落實情況作為重點納入巡視巡察和年度述職考核，省紀委監委機關、省委組織部、省人力資源社會保障廳、省應急管理廳聯合印發了黨政領導干部安全生產責任追究辦法，明確了領導干部在安全生產工作中的職責范圍和問責情形。

二、進一步加強了行刑銜接工作。事故發生后，省人民檢察院會同省應急管理廳迅速研究制定了關于辦理危害生產安全犯罪案件中加強協作配合的指導意見。根據該指導意見，事故調查組邀請省檢察院介入事故調查工作，事故調查中召集當地公安、檢察院和法院多次召開專門會議，各部門各司其職，協作配合，研究涉及刑事責任人員行刑銜接相關問題，并與事故調查同步開展刑事責任追究工作，建立了高效銜接的工作機制，提高了事故調查工作效率和質量.

三、推動開展非煤礦山結構大調整安全大整治。一是煙臺市按照“區別對待、分類實施”和“標準化整改、法治化整頓、市場化整合”要求，采取“關閉一批、整合一批、提升一批”方式，將126 個金礦礦權壓減、整合到64 個，數量實現“多變少”;礦山整合后生產能力均達到6 萬噸/年以上，規模實現“小變大”形成五大集中開采區，布局實現“散變整”;以山東黃金、招金集團、中礦集團等為主，培育統一礦權、統一規劃、統一生產系統、統一開發主體、統一管理經營“五統一”大型礦山企業;經營主體實現“分變統”，建立由國有企業為主導的開發模式，從根本上改觀非煤礦山“多、小、散、分”局面。二是從防范地下礦山采空區坍塌事故、露天礦山邊坡垮塌事故等方面，組織開展拉網式、起底式安全生產大排查大整治，統籌抓實尾礦庫重大風險防范、外包隊伍和防汛度汛等重點環節整治，研究制定非煤礦山安全生產許可“回頭看”活動方案，適時開展安全許可“回頭看”等工作。

10.廣東珠海市興業快線(南段)石景山隧道“7·15”

重大透水事故調查案例簡介

【關鍵詞】央企 隧道施工 重大事故透水 轉包

【事故概況】2021年7月15 日，廣東省珠海市香洲區興業快線(南段)一標段工程石景山隧道右線在施工過程中，掌子面拱頂坍塌，誘發透水事故，造成 14 人死亡，直接經濟損失 3678.677 萬元。

事故直接原因:隧道下穿吉大水庫時遭遇富水花崗巖風化深槽，在未探明事發區域地質情況、未超前地質鉆探、未超前注漿加固的情況下，不當采用礦山法臺 階方式掘進開挖 (包括爆破、出渣、支護等 )、小導管超前支護措施加固和過大的開挖進尺，導致右線隧道掌子面拱頂坍塌透水。泥水通過車行橫通道涌入左線隧道，導致左線隧道作業人員溺亡。

事故暴露出的問題:一是施工單位存在轉包行為，施工風險管控措施落實不力，未嚴格執行危大工程專項施工方案，專項應急救援演練缺失等。二是監理單位未依法履行監理職責等。三是建設單位未按要求組織實施超前地質鉆探，未向施工單位提供事發區域準確、完整的地質情況等。四是勘察單位勘察報告未真實準確反映地質情況，勘察布孔、鉆探及巖芯采取率不符合規范，勘察項目管理不嚴等。五是爆破單位不具備安全生產許可條件，違規實施爆破作業，民用爆炸物品流向登記制度不落實等。六是屬地監管部門履職不力。具體為: 珠海市住房和城鄉建設局、建設工程安全事務中心、香洲區住房和城鄉建設局等住建部門監管職責不清、未依法履行安全監管職責;珠海市水務局、香洲區農業農村和水務局等水務部門明知未經許可、違法施工的情況未執法、未阻止;珠海市公安局、拱北口岸分局、吉大派出所履行對爆破公司的監管職責不力;珠海市和香洲區黨委政府落實屬地監管責任不到位，未有效督促行業部門落實“三個必須”。

【調查處理情況】

事故發生后，依據有關法律法規，廣東省政府成立了由常務副省長任組長，省應急管理廳、公安廳、住房城鄉建設廳、交通運輸廳、司法廳、總工會和珠海市政府有關負責同志參加的事故調查組，聘請了巖土、結構、水文地質、市政橋隧、爆破等方面的專家參與事故調查工作，省紀委監委成立了追責問責調查組。

一、建立調查組內部工作機制。制定了技術組、管理組和綜合組的工作方案。建立了每日信息報送機制、定期溝通會商機制，各小組每天召開碰頭會。

二、從嚴從快開展事故調查處理工作。2021年8月13日，省政府事故調查組召開全體會議，審議并通過了事故調查報告。省安委會將事故調查報告提交國務院安委辦審核同意后,9 月 27 日，省政府批復結案。

三、依托專業力量，強化技術論證。這起事故調查難度很大一是事故第一現場無法觀測、無法還原。救援結束后，透水點所在的右洞隧道仍有大量積水，坍塌位置附近由于應急救援需要已注漿封堵，透水點和詳細情況已無法觀測。二是事故主要特征罕見。國內此前沒有發生過類似隧道下穿水庫的重大透水事故，這種隧道基巖裂隙水與水庫水體有水利聯系的情況，沒有可以參照的事故案例。對此，事故調查組依托權威專家，運用科學手段分析論證，并委托第三方機構對事故區域進行補充地質勘察。調查組充分發揮行業部門專業力量，在專家組意見的基礎上進一步深化事故責任分析，確保責任追究依法、有據。

四、與省紀委監委協同調查、密切配合。省紀委監委同步成立了追責問責調查組，對有關地方黨委政府和相關部門公職人員涉嫌違紀違法問題開展調查。調查期間，省政府事故調查組與省紀委監委調查組建立每日溝通機制，及時對接工作進展。

五、深入開展調查取證，高質量完成調查工作。調查期間，事故調查組共收集相關資料 2576 份，其中企業 1413 份、政府部門 1163 份;共問詢了 171 人，其中企業 98 人次，政府部門 73 人次，共形成了229 份筆錄;發出有關調檔、問詢、認定的函件共126件。

六、嚴肅追究事故責任。公安機關依法對 12 名涉嫌犯罪的有關責任人采取了強制措施，并移送司法機關依法追究刑事責任;相關部門依法對中鐵二局等9個單位和16名相關人員進行行政處罰。紀檢監察機關對包括珠海市副市長，珠海市住房和城鄉建設局、珠海市公路事務中心主要負責人在內的 27 名公職人員予以追責問責;中國中鐵、中鐵二局紀委按照干部管理權限對包括中鐵二局董事長在內的 10 名管理人員實施政務處分

【指導意義】

一、涉事企業眾多，包括央企和地方國企，調查線索復雜，事故責任認定難度大、壓力大，對涉及央企國企的事故調查具有重大指導意義。事故涉及到 17 家企業單位，既有央企、也有地方國企，還有外省私企，分清并認定事故責任的工作量和難度很大涉事的施工單位為建筑類央企，此類企業機關化管理大量子公司、分公司，組建項目部人員的合同各不相同，在實施主體、責任劃分上調查難度很大。對此，事故調查組緊緊圍繞事故發生的直接原因，按照對事故的責任情況嚴格依據法律法規處罰。廣東省安委辦據此印發了《央企、國企建筑施工安全生產硬六條》，針對央企、國企提出更高的標準、更嚴的要求。

二、事故調查揭示了建筑行業亂象，特別是對轉包、違法分包問題進行了深入調查梳理和追責問責，對規范同類問題的事故調查和追責問責具有重大指導意義。事故施工單位以項目部印章開展各類經營活動，違法轉包行為隱蔽，調查中發現屬于《建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法》中整體移交給子公司的情況后，立即固定證據，并與建設主管部門分析研判，認定了中鐵二局的轉包事實。最終，中鐵二局為轉包行為付出了沉重代價，被處以沒收違法所得 702 萬元、罰款 667 萬元的處罰，住房城鄉建設部也將其市政公用工程施工總承包特級資質降為一級資質。此次事故后，在全省范圍內舉一反三嚴查建筑領域轉包違法分包，建筑類央企承攬工程后整體轉包給其全資子公司的違法行為得到有效遏制。

三、這起事故既是市政工程又涉及隧道施工，調查工作厘清了行業監管職責，對理順建筑領域長期存在的監管交叉意義重大。本次事故中，涉事隧道施工是以市政工程進行審批，屬于住建部門監管范圍。實踐中，相似的項目以交通工程進行審批，則屬于交通部門監管范圍。通過事故調查，厘清了住建、交通兩個部門對此類情況的監管邊界，省住房城鄉建設廳因此印發《廣東省住房和城鄉建設廳關于房屋市政工程建設單位落實質量安全首要責任管理規定(試行)》等系列文件規定，從制度上不斷完善對涉隧道施工的市政工程監管，并且建設了“廣東省房屋市政工程智能監控平臺”，推動全省規模大、風險高的房屋市政工程項目施工單位安裝視頻監控與省平臺互聯，形成監管治理的長效機制。